安洪宾医生的科普号

宫颈糜烂并非正的糜烂宫颈糜烂是妇女的多发病和常见病。文献报道，在已婚已育妇女中，其发病率高达40％～60％。女性的子宫颈分内口和外口。内口上皮是一种纤细、会分泌粘液的红色柱状细胞，外口由灰黄色的鳞状上皮覆盖。在某些因素的作用下，子宫颈外口的鳞状上皮就会被柱状上皮所覆盖，就形成了宫颈糜烂。阴道镜下观察糜烂面，实际上是完整的柱状上皮，因柱状上皮为单层，其下的间质呈红色，故肉眼观察为红色糜烂样。由此可见，宫颈糜烂并非真正的糜烂，与正常光滑的子宫颈相比，只是直观上感觉像糜烂而已。此种改变与宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界移位有关。阴道镜下观察到的宫颈“糜烂”是鳞柱交界转化区。很多女性之所以会对这个病如此恐惧，很大程度上也是因为被“糜烂”两个字吓坏了。患宫颈糜烂多无症状很多女性都是在正常体检时被意外发现患有宫颈糜烂，而之前并没有任何症状。这是为什么呢？这是因为宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。当无病原微生物感染时，即不合并炎症时，宫颈糜烂患者可无临床症状，或仅表现为分泌物增多。部分患者可能出现血性白带或性交后出血。当然，也有一些患者的症状比较重，除了白带异常，可能还存在腰酸、外阴和阴道瘙痒等症状。但这并非宫颈糜烂本身所致，而多是因为合并的炎症感染所致。性生活不是宫颈糜烂的直接原因有人认为，宫颈糜烂是性生活导致的，因此一旦被诊断患上了宫颈糜烂，就对过性生活相当排斥。实际上，这种观点是错误的。目前，关于宫颈糜烂的真正病因尚不清楚，一般认为婚后机械性刺激或损伤，如分娩、人工流产或性生活过于频繁，可造成不同程度的宫颈鳞状上皮破坏，宫颈局部抵抗力降低，易引起宫颈炎症。但是临床发现，没有性生活的女性，仍然存在宫颈糜烂，有时甚至是重度糜烂。由此可见，性生活并非是导致宫颈糜烂的罪魁祸首。同时，专家提醒未婚，或无性生活的女性，如果有持续性白带增多，或伴有颜色、质地的改变，也应及时到妇科门诊就诊，以查明原因，及时治疗。宫颈糜烂并不一定导致不孕过去认为，宫颈糜烂常常伴有炎症，而炎症细胞会吞噬精子，同时还能导致宫颈粘液性状的改变，从而妨碍精子穿透宫颈粘液到达子宫腔。精子无法顺利到达宫腔，自然也就不能和卵子相遇，受孕也就无法实现。但现在发现，更多的年轻女性的宫颈糜烂只是宫颈上皮细胞类型的改变，并不伴有炎症感染，因此也就不会导致不孕。对于准备怀孕的女性，如果宫颈糜烂不伴有什么症状，生育专家建议应积极尝试怀孕，而不必急着对宫颈糜烂做过多治疗。如果伴有白带过多或白带发黄，已经引起不适，可适当用药物进行治疗，待症状改善后可尝试怀孕。宫颈糜烂与癌变无关许多患有宫颈糜烂的女性都担心会发生宫颈癌，认为宫颈糜烂越重，时间越长，越容易发生宫颈癌。理论上讲，宫颈糜烂是一种病理改变，即宫颈的鳞状上皮被柱状上皮取代所致，而非真正的糜烂。而宫颈癌是宫颈鳞状上皮发生异常改变，主要原因是人乳头瘤病毒（HPV）感染所致。二者的发病原因和发病机制不同，病理变化也不同。因此，单纯的宫颈糜烂，如不合并HPV感染，并不会导致宫颈癌的发生。但是，需要提醒宫颈糜烂女性，在进行妇科检查时，应行宫颈脱落细胞学检查，初步除外宫颈癌的可能。因为，仅行妇科检查很难区分早期宫颈癌和宫颈糜烂。有条件者，在行宫颈脱落细胞学检查的同时，应行HPV检测，以除外宫颈癌和癌前病变的可能。阴道冲洗对治疗宫颈糜烂有帮助吗？女性阴道粘膜表面是鳞状上皮，它受到女性性激素的影响，发生着周期性脱落，具有保护作用。同时，鳞状上皮细胞能分泌糖原，糖原被寄生于阴道内的乳酸杆菌分解为乳酸，从而保持阴道内酸性环境，抑制细菌的生长与繁殖。正常情况下，不建议女性做过度的阴道冲洗，这对于维持阴道的酸性环境并无益处，反而会导致菌群失调，从而引发阴道炎症。宫颈糜烂并不是细菌感染引起，如果应用消毒、杀菌、止痒、消炎类的洗液来冲洗阴道，可能会破坏阴道本身的保护屏障，不但对宫颈糜烂无益，而且可能造成阴道继发感染。因此，如果宫颈糜烂不伴有阴道炎症，不主张应用阴道局部冲洗液。宫颈糜烂能治愈吗？目前，国内治疗宫颈糜烂应用最广泛的方法是物理治疗。通常认为物理治疗能够一次性治愈宫颈糜烂。实际上，在病因不清楚的情况下，无论何种保守治疗手段，都不可能完全治愈宫颈糜烂。临床上，经常遇到宫颈糜烂物理治疗治疗后，糜烂区变光滑（柱状上皮被鳞状上皮取代），但经过一段时间，宫颈糜烂又再次出现的情况。究其原因，无论应用微波、电熨、激光或冷冻的方法，其原理均是破坏糜烂面的柱状上皮，使其坏死、结痂脱落，新生鳞状上皮长入，达到“治愈”。如果真正病因不去除，宫颈糜烂就可能再发生。宫颈糜烂到底还要不要治？近年来，对宫颈糜烂的处理学术界有了一些新的观念。当无病原微生物感染时，宫颈糜烂可无临床症状，或仅表现为分泌物增多，不需进行治疗。（1）<30岁，对于单纯、表浅糜烂多为生理性变化，不必特殊处理。< span="">（2）>30岁，或颗粒型糜烂、不对称糜烂、有接触性出血、宫颈硬度不同，应作宫颈病变三阶梯筛查，除外宫颈病变。（3）颗粒型或乳突型糜烂，如合并有白带增多，外阴阴道瘙痒等炎症症状，应进行治疗。在除外宫颈癌的情况下，多主张行物理治疗。（4）物理治疗方法较多，但治疗原理相同，疗效相近。关键是掌握正确的适应证，规范操作，注意围治疗期处理。物理治疗对以后妊娠和分娩有影响吗？采用激光等物理方法进行治疗，对宫颈可能会造成轻微损伤，在日后分娩时可能会影响宫颈的扩张性。在打算怀孕之前最好先到医院做一下检查，如果宫颈糜烂不影响怀孕或未合并急性感染可以先怀孕，待分娩后再进行激光治疗。但如果病情需要，还是应听从医生的建议，积极配合治疗。物理治疗原则上只是破坏宫颈表面的一层细胞，通过损伤修复，使柱状上皮细胞转化为鳞状上皮细胞，从而治疗宫颈糜烂，因此物理治疗不会导致宫颈口狭窄，更不会造成不孕。

龚晓明随着国家对单独政策的放开，肯定有不少年龄稍微大些的女性要考虑再生一个孩子的问题，相对于年轻的女性，大龄女青年可能会面临着不同的问题。针对大家关心的问题，奉献上本篇科普文章。年龄多大就不能生了？生育没有一个绝对的不能的年龄，当然年纪越轻，生育的机会越大，从生理角度考虑，妇女最佳的生育年龄在20岁至25岁之间。这段时期的妇女，其生育功能处于最佳，她们的身体已经充分发育成熟并达到高峰。在20岁之前，怀孕对于心理的影响较生理更为明显，而且从30岁妇女的生育能力开始出现下降，由最初的下降趋势比较平缓到35岁之后的趋势明显，在40岁之后，妇女的生育能力则已明显降低，但此时并非等于零，想想以前一家要生数个孩子的时候，生到老末的时候母亲年龄40多是非常常见的事情。所以年龄不是一个绝对的问题，只要愿意，就有可能。一项研究表明在年龄大于30岁有生育愿望的妇女在1年内怀孕的比率为75%；到35岁时，上述数字下降为66%；40岁时，比例仅为44%；而到了45岁时，怀孕已经变得很困难。需要提前做哪些不同的检查？如果平时身体健康，孕前没有必要做什么特殊的检查，正常的体检了解身体的一般状态就可以了。当然，因为年龄偏大了以后，卵巢的功能是较年轻的时候出现了下降，月经规律并不代表着一定是会有排卵。如果想要在怀孕前了解卵巢的储备功能，也可以到医院通过一些激素水平的检测，目前可以衡量女性生育力的几个检测指标是抑制素B、抗苗勒氏因子（AMH）和卵泡刺激素（FSH），前两者医院里面开展得并不多见，第3个指标一般妇产科医院都可以进行相应的检测。有关于孕期的准备工作，我此前曾经发过一篇科普文章，可以在龚晓明医生的微信公众平台（公众账号drgongxiaoming）上回复“080”即可获得。男方需要做些什么样的检查吗？若非出现3次以上的早期流产（又称为习惯性流产），一般而言对于男性并不需要进行特殊的检测。如果有3次以上流产的情况存在，男性应该考虑做一个染色体检查了解有无染色体的异常情况存在。如何有其它的疾病怎么办？孕前若是有合并有身体上的其它疾病，应该在怀孕前需要就医寻求医生的专业意见，有些疾病，如甲状腺疾病、糖尿病、心脏病等，需要在孕前进行相应的调整，若是在疾病未控的情况下仓促怀孕，各种孕期并发症的几率和畸形的几率将会增加。因此，若是在孕前有一些合并疾病的需要咨询。若是第一个孩子有畸形或者异常怎么办？也需要寻找医生的专业帮助，需要寻找畸形的原因，有些问题可以在再次怀孕的时候尝试避免，但是若是本身有遗传方面的异常，需要通过产前诊断的方法来筛选和淘汰有问题的胚胎。解除避孕了以后多久可以怀孕？这和避孕的方式有关。如果是口服避孕药避孕，以前曾经强调是要避孕3个月以后才能受孕，但是最年来的研究证据都证实没有这个必要，可以在停止口服避孕药以后下个月就怀孕。若是宫内节育器避孕，在取出后也是在下一次月经来了之后尝试怀孕即可。如果尝试了一段时间怀不上孕怎么办？如前所述，年龄越大，生育力越低，如果经过一段时间的尝试，仍然不育，必要的时候也需要需求医生的帮忙，一般而言，医生会是在尝试怀孕一年不成功以后方进行一些必要的检查，当然超声、排卵监测、男性精子检测这些无创的试验都是可以提前去检查的。如果当女性年龄过大，自己的排卵功能已经丧失的时候，目前在医学上还有一种方法就是采用别人的卵子供卵的方式，在体外受精了以后，再移植回体内，但此时从生物学的特性上来说，孩子的基因已经不是遗传你自己的了。高龄者孕期面临着什么样不同的风险？妇女的年龄越大，她的卵细胞质量就越差，而且在受精后携带异常染色体的可能性就越大。一旦妇女到了30中旬，其生育一个先天畸型患儿的风险就会增加。所谓先天畸型是指出生时即患有某种功能紊乱或者障碍。大多情况下，这是因为特定染色体数目过多或者缺失造成的。当同一染色体有3条，而不是正常的2条时，就会出现3体性。最常见的是唐氏综合症，或21三体综合症，这样的患者有3条21号染色体。下表显示了年龄和发生唐氏综合征的关系。母亲生育的年龄患有唐氏综合症的风险胎儿出生缺陷的风险301：9521：384351：3851：204381：1751：103421：641：40441：381：25对于高龄的孕妇，为排除怀唐氏综合征孩子的几率，目前可以在早孕期的时候进行抽血进行筛查，在早孕11周的时候，也可以进行胎儿超声的检查来筛查，最新的一项胎儿无创DNA的技术最近几年发展起来的一项新技术，虽然不能替代羊水穿刺培养，但是已经在很大程度是可以帮助医生来判断是否存在着胎儿染色体异常。如果大家有兴趣，可以在中国妇产科网上听一个北京协和医院妇产科宋亦军教授给医生们的讲座了解无创DNA检测的意义，请在电脑上用IE打开网页，http://www.china-obgyn.net/expert/23513512696.html，请并下载插件方可浏览。同时，研究显示，如果男女双方的年龄均大于35岁，男性的年龄也会对上述风险产生影响，并增加胎儿患有某些先天性缺陷的机率，而流产最常见的原因也是胎儿的严重缺陷，且出现的几率在大于35岁的妇女中较高。因此夫妻双方年龄大时流产的几率也会较年轻的时候增加。根据统计，早孕期有15%的几率会发生流产。孕期有什么注意事项？相对于年轻的孕妇，有些孕期合并症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的发生率是增加的，因此也就意味着在孕期需要更加严格的产前检查。如果上一次妊娠期有合并症的，本次妊娠也会有可能再次发生，这些都需要专业的医生建议。但是仍然要警惕一种现象，中国人孕期重视过度的多见，因为怀孕了，就不敢运动，多吃多喝，如我在另外一篇科普文章中指出的，孕期我们现在应该警惕的是营养过度，孩子过大，不好分娩。年龄大了，一定要剖宫产生孩子吗？年龄不是做剖宫产的绝对指征，只要有条件都是可以尝试自然分娩的，但是孕期的体重管理很重要，避免过度营养，适量运动是关键。我上次剖宫产了，这次还可以自己生吗？如果前一次妊娠是剖宫产，是否一定要剖宫产呢？如果此前剖宫产是一些本次妊娠不可去除的因素，如骨盆异常，那么需要再次剖宫产，否则也是尝试VBAC（vaginal birth after Cesarean section，剖宫产后阴道分娩），但是是否合适需要医生的专业评估。上海市第一妇婴保健院龚晓明医师医疗咨询好大夫网站：http://gongxm.haodf.com新浪微博：@龚晓明医生微信公众账号：龚晓明医生2014-2-12于上海

产前胎儿超声微小异常的临床解释近年来超声医学的发展日新月异，彩色多普勒、三维超声、四维超声等新技术广泛应用。在妇产科领域，产前超声诊断的需求显著增加。由于兼有无创、便捷、价廉、实时、动态等优点，超声检查已成为目前临床上筛查胎儿发育畸形中最常用的影像学手段。 中国每年新出生的先天畸形儿在80万-120万，占中国出生总人口的4％-6％，已成为严重的社会公共卫生问题。目前妊娠18-22周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。为了降低出生缺陷率、提高人口素质和减轻社会家庭负担，对于严重的胎儿发育异常国内医生多建议孕妇引产结束妊娠。但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外，还包括一些微小畸形（又称潜在的染色体异常标记）。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常（多为非整倍体aneuploid）存在着一定的相关性。一些年轻产科医生对这些问题往往没有去深入了解，解释的比较含糊，不能替患者解惑。本文关于这方面做简要梳理，希望给大家有所启发。 常见的微小异常有颈项透明层宽度增加、脉络膜丛囊肿、脑室扩张、肾盂增宽、单脐动脉、心室内强回声光斑、股骨短小、肠管强回声、鼻骨异常、小颌畸形等。 1. 颈项透明层宽度（nuchaltranslucency thickness,NT）：NT指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度，反映皮下组织内淋巴液体的积聚。妊娠14周前胎儿淋巴系统未发育健全，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成NT。14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失。16周后改称颈后皱褶皮层厚度（nuchal skinfold thick）。NT检查时间应在10-14周。声像表现为颈部皮下无回声层。常用的判断标准为妊娠10-14周≥2.5mm视为异常；14-22周≥6mm视为异常。高龄孕妇可适当放宽。遗传、解剖结构异常或感染导致淋巴回流障碍是NT增宽的原因，有的到孕中期还会发展成颈部淋巴水囊瘤（cystic hygroma）。报道称早期NT增宽者10％合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0（Turner’s综合症）等。此外还要排除心脏畸形，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。总的来说，约80％-90％NT异常属一过性病变，胎儿正常。 2. 脉络膜丛囊肿（choroid plexuscyst,CPC）：脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，是产生脑脊液的场所。CPC即出现在脉络膜丛内的囊肿，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。CPC发生率1％-2％，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。声像图为在均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm大小。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1％-2.4％。单纯性CPC在晚期妊娠时会消失，绝大部分不合并其他部位异常。如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常机会就很高，包括18三体、21三体等。 3. 脑室扩张（ventriculomegaly）：脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，然后经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，出现脑室扩张。侧脑室宽度≥15mm的明显脑室扩张称为脑积水（hydrocephalus）。多为中脑导水管狭窄所致，原因包块染色体异常、炎症、肿块压迫等。妊娠20周后，侧脑室或小脑延髓池宽度超过10mm就应警惕脑室扩张积液，要密切随访。宽度＞10mm且＜15mm时称为轻度脑室扩张（mildventriculomegaly）。发生率在1.5‰-22‰，多非脑室系统梗阻所致，应进一步详细检查颅内外病变，如胼胝体缺失、心脏畸形等。注意约5％-10％的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常，其中21三体儿多见。 4. 后颅窝池增宽（enlargedcisterna magna）：也称后颅凹池扩大、Magna囊扩大，指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm。后颅窝池增宽与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关，还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。如无其他异常并存，可行超声及其他影像检查随访观察。 5. 肾盂扩张或肾盂分离（pyelectasis/hydronephrosis）：尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留，超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。有报道2％-2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值（anteroposteriordiameter,APD）在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜（posteriorurethral valves）、Prune-belly综合症（尿道梗阻致胎儿膀胱巨大，膀胱壁和胎儿腹壁极薄）等。 6. 单脐动脉（singleumbilical artery,SUA）：正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。SUA 指脐动脉只有一条，发生率约1％，左侧缺失较右侧多见。声像图在脐带横断面上仅见两个管腔，较大的为脐静脉，较小的为脐动脉，脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。SUA可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50％的18三体儿和10％-50％13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。 7. 心室内强回声光斑或心内灶性强回声（echogenicintracardiac focus,EIF）：EIF为为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼（肋骨）。可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异且亚洲人多见。正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2％-5％，21三体儿中出险率16％-30％，13三体儿中出现率39％。EIF如伴其他超声异常，风险增加；单独出现，胎儿异常机会少；孕妇年龄≥31岁时，有EIF胎儿染色体异常发生率约1/600。综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。 8. 股骨短小（short femurlength）：长骨短（long bone dysplasias）被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常，则需高度重视。21三体儿有19％存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准，可检出54％-70％的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷（PFFD）等。 9. 肠管强回声（hyperechogenicbowel）：不是一种疾病而是一种声像图表现，指胎儿肠管回声增强，其强度接近或高于骨回声相似，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠。在中、晚期妊娠的发生率为1％。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。 10. 胎儿眼距增大或减小：双眼眶距过大或过小，常见于某种异常综合症。粗略估计眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，可据此判断。还有胎儿眦指数=（内眦/外眦）×100，当眦指数≥38，为眦指数过大，可见于13三体、18三体、21三体；当眦指数＜20时，为眦指数过小，可见于前脑无裂畸形（全前脑holoprosencephaly）、并眼畸形、小头畸形，常常也是13三体、21三体的表现。 11. 胎儿鼻骨发育不全（nasalhypoplasia）及胎儿鼻骨缺失（absence of nasal bone）：胎儿鼻骨于胚胎期第6周开始发育，9-11周通过膜性成骨方式骨化，正常胎儿中有1.4％的鼻骨存在缺失。大约50％-60％的21三体儿在10-14周超声筛查时会发现鼻骨缺失。胎儿鼻翼增宽或缩小也可见于多种染色体异常。如前脑无裂畸形、并眼畸形胎儿眼球过度融合，可表现为单鼻孔、象形鼻及鼻位置异常。标准测量平面为胎儿水平位置正中矢状面，显示为鼻梁内的强回声细线。鼻骨长度正常值报道不一，一般CRL达45-84mm时，鼻骨长度范围在1.3-2.1mm。必须注意，小部分染色体正常的胎儿中也会出现鼻骨缺失，鼻骨缺失在染色体正常人群中的背景发病率取决于父母的种族和颜面特征。 12. 胎儿口角距离增的或缩小：胎儿两口角之间距离与孕龄相关。口角距离增大比正常值高2个标准差时呈大嘴畸形，可见于多种染色体畸形。如2号染色体长臂复制、9号染色体短臂复制；而口角距离减小，低于同孕龄正常胎儿的65％，也常是染色体及遗传综合症的临床表现。 13. 胎儿下颌骨发育畸形：无下颌（agnathia）或小下颌畸形（micrognathia/micrognathism/smalljawz/small chin）常是染色体异常综合症的多发异常之一。小下颌畸形胎儿下颌骨前后径、左右径减小，明显低于同孕龄正常胎儿。超声检查可以清楚显示马蹄形下颌骨。以往目测面部轮廓的方法较为主观，现多用下颌指数来判断。下颌指数（jaw index）=（下颌骨前后径/双顶径）×100。小下颌畸形下颌指数＜21，常见于18三体、21三体、45XO、5P缺失等。有报道约66％的小下颌胎儿有染色体异常，尸检报告三倍体儿80％存在小颌畸形。 14. 羊膜片：孕期的超声检查发现羊膜囊内有强回声的光带漂浮于羊水之中，称羊膜片也称宫腔粘连皱折（uterine shelf）。此系宫腔存在粘连疤痕，羊膜和绒毛膜沿拉伸的疤痕生长而形成。因包含两层绒毛膜和两层羊膜而较厚，故回声强且明显。发生率文献报道0.6％，不过近年来临床上并不少见，应与目前育龄妇女宫腔操作日益增多有关。羊膜片不与胎儿粘连，也与胎儿畸形无关，无特殊处理。但要注意和其他宫内带状回声鉴别，如羊膜带综合症、子宫不全纵隔，轮廓状胎盘、多胎的羊膜囊分隔等。引起胎儿畸形的原因多种多样，目前医学上尚缺乏有效的预防方法，只能通过早期诊断发现后及时终止妊娠。超声检查是早期诊断胎儿畸形的首选方法。上述微小畸形有的是早期出现并持续存在，有的属一过性异常，有的不定时出现，还有的是迟发性病变。尽管很多有染色体异常的胎儿不能在超声影像上发现任何征象。但是作为是染色体异常的超声软标记（soft-markers），它们可以为仔细筛查胎儿畸形提供线索，提醒操作者仔细检查胎儿有无合并其他部位异常。对继续妊娠者，要定期随访声像图改变。虽然上述表象孤立存在发生问题的概率很小，灵敏度、特异度均不高；但对于那些年龄偏大，血清学筛查（PAPP-A、α-FP、β-hCG、uE3、inhibin-A）结果异常并合并其他高危因素的孕妇，除可借助磁共振检查外，最终还应该进行绒毛活检（10-13周）、羊膜腔穿刺（16-22周）、脐带穿刺术等介入性方法提取胎儿细胞后行染色体核型分析（karyotyping），从而明确诊断。

妊娠期用药时，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，如孕妇用药不当，可能对胎儿和新生儿造成不良影响，包括致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。然而，若不加分析，对患病的孕妇一概不用药，也可能因此直接或间接影响胎儿，所以要提倡合理用药。现将妊娠期的药物使用问题介绍如下。 1 妊娠期的用药原则 （1）妊娠期要避免不必要的用药，包括保健药品。（2）根据孕周大小即胎儿所需发育时期考虑用药，如怀孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的尽量推迟到这时期以后。（3）根据药物可能对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物起用，如妊娠合并甲亢，选用先后程序可为：镇静剂（安定）、β受体阻滞剂（可替洛贝）、抗甲状腺代谢药（丙硫氧嘧啶）。（4）新药和老药同时有效时，能用效果肯定的老药，就避免使用尚未确定对胎儿有不良影响的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药物。（5）孕妇出现紧急情况必须用药时，也应该尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A、B类药物。美国的食品药品监督管理局将孕期用药完全性分为5级。A级药物对孕妇完全，对胚胎、胎儿无危害，如适量维生素A、B1、B2、C、D、E等；B级药物对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害，如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等；C级药物仅在动物实验研究时证明对胎儿致畸或可杀死胚胎未在人类研究证实，孕妇用药需权衡利弊，确认利大于弊方能应用；D级药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；X级药物可使胎儿异常，在妊娠期间禁止使用。（6）为防止药物诱发胎儿畸形，在妊娠前3个月，不宜用C、D类药物（动物C和人体D有危害的证据）。（7）孕妇在抢救等特殊情况下使用C、D类药时，应给予真实、确切的说明。如血清制品引起的过敏性休克，给予葡萄糖酸钙（A类）、扑尔敏（B类）无效时，只好使用氟丙嗪（C类）、地塞米松（D类）等药物，这样才能有效控制病情。（8）如遇妊娠合并癫痫，鉴于如孕期癫痫频繁发作，本身对母婴损害很大，所以为控制癫痫发作治疗用药（D类），使用药物剂量要调节至控制病情发作的最小剂量。孕期患者接受氨基糖苷类（D类）、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶（C类）治疗时必须进行血药浓度监测，以减少药物不良反应。在妊娠着床后的20天之内用药，对胚胎没有影响或直接杀死胚胎；器官发育阶段（孕3~8周）是胎儿的主要致畸阶段，药物特别是有害药物在此期进入胚胎，可能造成不可估量的影响或可致流产，产生致死的或永久性的真畸形。器官形成期之后的孕中、后期给药，一般不会致畸，但是却可改变胎儿器官和组织的生长和功能。药物弥散或通过胎盘的方式进入胎儿体内，孕妇服药后脐静脉中药物浓度高于动脉血中的药物浓度。但母体血液与胎儿组织之间的平衡至少需40 min，分娩前数小时，可通过胎盘的药物（分娩时通常应用局麻药），应小心使用避免胎儿中毒，因为断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟，其肝或肾清除药物的速度相当慢。 2 妊娠期如果必须要使用的药物 2.1 抗肿瘤药物 由于胚胎组织类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感，许多抗代谢药和烷化剂（包括甲氨蝶呤、氨基嘌呤、环磷酰胺、瘤可宁和白清安）可致胎儿异常，如胎儿宫内发育迟缓，下颌增生、腭裂、颅骨发育不全、耳缺损、足畸形等。已证明秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D在动物中有致畸的作用。但没有证据表明其在人类中有致畸的作用。秋水仙素可使子代发生唐氏综合征的危险性大大增高。 2.2 性激素 12周前服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化；整个孕期妊娠服用烯雌酚可引起女性子代青春期阴道腺病，并有致阴道及宫颈透明细胞癌的危险，生殖道畸形的发生率增高；男性子代睾丸及阴茎可能发育异常，精液异常发生率亦增高。男孩接触已烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。女婴可有以下异常：异常的排卵、T型宫腔、月经不调、自发性流产、宫颈功能不全、宫外孕和早孕的可能性增加，围产儿死亡率增高；故孕期不能应用。 2.3 疫苗 孕妇应避免使用活的病毒疫苗，风疼病毒疫苗通过胎盘引起胎盘及胎儿的感染。如果孕期有传染病风险者可以使用霍乱、甲肝、乙肝、风疹、流感、鼠疫、脊髓灰质炎、狂犬病、破伤风、伤寒症和黄热病的疫苗。 2.4 甲状腺药 硫脲类是主要用于治疗甲状腺功能亢进的药物，分为硫氧嘧啶及咪唑类；前者包括甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶；后者包括甲硫基咪唑、他巴唑及甲亢平等。妊娠期首选丙基硫氧嘧啶，对胎儿无致畸作用，但剂量宜小。孕10周前用药，胎儿甲状腺尚未发育，影响不大；孕10周后用药量过大，可致胎儿甲状腺功能低下。 治疗甲状腺疾病的放射性131I可通过胎盘并破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲减，三碘甲状腺苷酸、丙硫氧嘧啶和他巴唑也可通过胎盘造成甲亢，同时影响脑和骨骼发育。 2.5 麻醉药和止痛药 水杨酸盐和麻醉药可以通过胎盘进入胎儿体内，新生儿麻醉药成瘾性可在出生后6 h~8天好转；水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键，可引起新生儿胆红素脑病；大剂量阿司匹林可延迟分娩的发动并可导致胎儿动脉导管关闭不全，在分娩期或产后母体出现出血素质或新生儿出血。 2.6 抗生素 孕妇长期应用氨基糖苷类药物可致胎儿第8对脑神经及肾脏损害，其顺序为链霉素＞卡那霉素＞丁氨卡那＞庆大霉素。四环素可透过胎盘与钙结合并聚集沉积在胎儿骨骼和牙齿；孕早期用药可引起小肢畸形，孕16周后用药者可致骨生长障碍、牙釉质发育不全，可致牙齿永久黄染，以后易发生龋齿。因此孕期应尽量避免使用四环素。但对在治疗危重病时，如对青霉素和头孢菌素耐药，则从抢救生命为主，次要再考虑其耳毒性，尽管新生儿不能完全排除氯霉素（甚至孕妇大剂量应用时）对胎儿没有毒性。胎儿的血氯素水平高能导致灰婴综合征，青霉素则完全得多。磺胺药具有高蛋白结合键，可以结合键处替代胆红素而通过胎盘。在孕34周前服用，胎盘能排泄胆红素，从而减少对胎儿的危险性，临近分娩时使用，新生儿可有黄疸，如不及时治疗可发展为胆红素脑病。硫氮磺吡啶除外，它的胎儿的活性代谢产物-磺胺吡啶的胆红素替代活性较弱，因此对胎儿影响较少。关于先锋霉素类抗生素尽管研究很多，虽然对于人类没有明确的有害证据，然而孕期使用也应有明确的指征。孕期服用喹诺酮类抗生素最近受到质疑，因为有资料显示诺氟沙星和环丙沙星对骨和软骨有很强的亲和力，有潜在可能致新生儿关节痛；但是一次最新的研究认为喹诺酮类抗生素与畸形和骨骼肌肉缺损无关。 2.7 抗凝药 胎儿对香豆素很敏感，孕期前3个月服用华法令：会出现胎儿华法令综合征的可能为近25%，包括具有发育不良、骨点彩（X线上的表现）、双侧视觉萎缩和不同程度的智力发育异常；孕中后期服用华法令可致视觉萎缩、白内障、智力发育异常、小头和小眼的畸形。尽管如此，也有报道它对胎儿无害，所以孕期是否有害尚未公认。 2.8 治疗妊高征及高血压药 硫酸镁是治疗妊高征最有效的药物，正常用量对胎儿无害。甲基多巴兴奋血管运动中枢的真体，从而抑制外周高感神经，产生降压效果；肼苯达嗪扩张周围小血管，使外周阻力降低，从而降低血压，并增加血搏出量，增加肾及子宫胎盘血流量；硝苯地平为钙离子拮抗剂，使血管平滑肌松弛，扩张全身小动脉。降低外周血管阻力，从而降低血压。上述降压药均未见胎儿致畸的报道。 2.9 镇静药 安定具有镇静、肌肉松弛及抗惊厥作用，孕晚期用药剂量大于30 g时产生蓄积作用，致新生儿张力低下及吸吮困难。哌替啶有明显止痛镇静作用，常规用量对胎儿无不良影响，对新生儿呼吸抑制作用与分娩前用药时间及剂量有关，药物作用的高峰期为用药后2~3 h。异丙嗪对胎儿无不良影响，氯丙嗪为中枢多巴胺受体阻断剂，具有镇静、镇吐、降压及降温作用，药物不致畸，近预产期或产程中用药，产妇会发生低血压，致胎盘血流量降低，对胎儿不利。 2.10 心血管药物 孕妇服用治疗高血压的药物，可通过胎盘影响新生儿。神经节阻滞剂可产生低血压、肠麻痹。孕期应避免应用噻嗪类利尿药，因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症。转化酶抑制剂如开博通和依那林，在孕期前6个月可致胎儿肾衰竭、羊水过少、头面部畸形、肢体缩短和胎肺发育不良。孕后前3个月服用没有致畸的报道。 2.11 分娩时常用药 可通过胎盘的局部麻醉剂（卡波卡因、利多卡因、丙胺卡因）可经过许多部位吸收（外阴、宫颈周围），而致胎儿中枢抑制和心动过缓，静脉给予缩宫素以增强宫缩或引产是安全的；但有时可造成子宫过度收缩，影响胎儿麻醉剂、氯胺酮、巴比妥、东莨菪碱可通过胎盘。硫喷妥钠是在剖宫产时常用的催眠剂，积聚在胎儿肝脏，保护了中枢神经系统。分娩前给予孕妇大剂量地西泮可致新生儿张力减退、低热、Apgar评分低，减弱对冷应激的反应，神经系统受抑制。静注硫酸镁常用于抑制早产或避免子痛惊厥，但可导致新生儿昏睡、张力低、短暂呼吸抑制。严重的新生儿并发症并不常见，且谨慎地应用硫酸镁超过其危害。 3 其他处方药物 维生素A、B、C、D、E及B族维生素和叶酸孕期均可应用。服用维生素A＞10 000 u/d，引起胎儿骨骼发育异常或先天性白内障的危险。维生素D应用过量可使胎儿血钙过高、智力发育障碍，给Vit K3过量应用可引起新生儿肝损害、高胆红素血症和核黄疸。口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病，并造成新生儿重度低血糖。因为胰岛素不能通过胎盘，并可更好的控制糖尿病，故是孕期首选药；在孕期口服和局部应用阿昔洛韦可能是完全的，现在没有危险的报道。 总之，孕期用药问题复杂，目前研究尚不深入，临床报道尚有不一致之处，需进一步加强孕期临床药物学的研究。孕期必须用药时应慎重权衡，正确选择，合理用药。

一、早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中止妊娠者。二、早产的诊断及预测1.早产的诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（<37周）出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受性≥80％，伴宫口扩张2.0cm以上）。2.早产的预测：当妊娠不足37周，孕妇出现宫缩可以应用以下两种方法进行早产临产的预测：（1）.超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇得早产预测认为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。（2）.阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩的敏感度为71％，特异度为89％。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98％，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。（3）.宫颈长度的fFN检测联合的应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增加。（4）.注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。三、早产的高危因素早产的高危因素包括：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄<18岁或>40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。四、早产临产的治疗 早产临产的治疗包括卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等。 （一）卧床休息 （二）糖皮质激素 糖皮质激素的作用是促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应用糖皮质激素可疑降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，降低新生儿死亡率，并不增加感染率。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者；（2）孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌注，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或12倍他米松mg肌注，每18小时1次连续3次。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。4.糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。 （三）宫缩抑制剂 宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。（1）用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/l可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀；（4）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射，Mg2＋浓度；应用硫酸镁时需准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。2.β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。（1）用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2400ml/24h。3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。（1）用法：首次负荷剂量30mg口服或10mg舌下含服，1次20min连续4次。90min后改为10～20mg/4～6h口服，或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3d。（2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。4.吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。（1）用法：150～300mg/d，首次负荷量为100～200mg，直肠给药，吸收快；或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于妊娠32周前短期内应用。（2）副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等；（3）禁忌症：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。5.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。（四）抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破的处理）。（五）胎儿的监测主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。（六）孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。 (七)分娩时机的选择分娩时机的选择包括：1.对于不可避免额早产，应停用一切宫缩抑制剂。2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。3.妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。 （八）分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。 （九）其他 应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICN或请有经验医师进行新生儿诊治。 五、早产胎膜早破 1.早产胎膜早破的定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。2.早产胎膜早破的诊断：通过临床表现、病史和简单的实验来进行。（1）病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，因而不应忽视，应详细了解病史。（2）阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测PH≥7。（3）取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1％。3.宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘。胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子作细菌培养可疑帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃，（2）脉搏≥110次，（3）胎心率>160次或<120次，（4）血白细胞升高达15?spanlang="EN-US">109/L或有核左移，（5）C反应蛋白水平上升，（6）羊水有异味，（7）子宫有压痛。4.早产胎膜早破的处理：药物治疗前需要做阴道细菌培养。（1）抗生素：其作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用投保菌素类抗生素。（2）糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。（3）宫缩抑制剂：如无宫缩不必使用，如有宫缩而妊娠<34周，无临床感染征象可以短期应用。（4）终止妊娠：妊娠<34周者，如果无宫内感染应脐带，使用糖皮质激素和抗生素，并应严密监测母、儿状况，如发现感染，应立即终止妊娠。对于没有NICU的医院，如果患者短期内无分娩的可能，应尽早转至有NICU的医院。妊娠>34周，不需要常规进行保胎，顺其自然。 六、早产的预防早产的预防包括：1.个人因素、社会－经济因素的改善。2.规范的产前保健。具有早产高危因素者在妊娠20～24周常规超声检查时注意测量宫颈长度，检测阴道或宫颈分泌物中fFN。3.孕妇疾病的治疗，如妊娠期高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身性感染（如肾盂肾炎、肺炎、阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。4.预防性的宫颈内口环扎术仅适用于宫颈内口松弛者。5.重视孕妇的健康教育与宫缩监测。

一、健康的概念 健康：健康不仅是躯体没有疾病，还包括心理健康和社会健康。 健康的五个层次： （1）生理健康；生理健康就是人体生理上的健康状态。过去把生理健康定义为：“能精力旺盛地、敏捷地、不感觉过分疲劳地从事日常活动，保持乐观、蓬勃向上及具有应激能力”。但是，目前有人认为，应将健康与健康行为两个概念区别开来，健康是指循环、呼吸系统、机体的各个器官、关节活动和肌力都达到最低正常水平，这样就有助于减少退行性疾病发生的危险性。健康行为要求健康达到一定水平，并与敏捷性、速度、肌肉的耐受性和收缩力有关，能使机体更好地从事职业与娱乐方面的生理活动。 （2）心理健康；人的健康不仅包括生理健康，同时包括心理健康。国内外心理学家、医学家对心理健康问题有不少精辟之见。心理学家麦灵格说：“心理健康，是指人们对于环境以及人们相互之间具有最高效率及快乐的适应情况。不只是要有效率，也不只是要能有满足之感，或是能愉快地接受生活的变故，而要三者都具备。心理健康的人应能保持平静的情绪，有敏锐的智能，适合于社会环境的行为和愉快的气质。” 著名健康学者马斯乐指出，心理健康比生理健康更重要。心理健康的人应当： 对现实具有敏锐的知觉； 自发而不流俗； 热爱生活、热爱他人、热爱大自然； 在所处的环境中能保持独立和宁静； 注意基本的哲学和道德的理论； 对于最平常的事物如旭日夕阳，都能经常保持兴趣； 能和少数人建立深厚的友情并有乐于助人的热心； 具有真正的民主台独、创造性观念和幽默感； 能承受欢乐 保持积极乐观的情绪： 人的喜、怒、哀、乐等情绪的发生，必然引起相应的生理变化。积极的情绪总是促进健康的，正所谓“快乐忘忧，乃是良药”、“乐观者长寿”。另一方面，“忧能伤人、怒能杀身”，消极的情绪容易影响健康。不善于控制情绪引起的疾病，是日常生活中的烦恼忧虑、失望等日积月累超过了机体耐受的限度而造成的结果。很多病人的病痛，病根多在情绪控制不当。 （3）道德健康；健康不仅涉及人的体能方面，也涉及人的精神方面。将道德修养作为精神健康的内涵，其内容包括：健康者不以损害他人的利益来满足自己的需要，具有辨别真与伪、善与恶、美与丑、荣与辱等是非观念，能按照社会行为的规范准则来约束自己及支配自己的思想和行为。 把道德健康纳入健康的大范畴，是有其道理及科学根据的。巴西医学家马丁斯经过10年的研究发现，屡犯贪污受贿罪行的人，易患癌症、脑出血、心脏病、神经过敏等病症而折寿。 善良的品性，淡泊的心境是健康的保证，与人相处善良正直、心地坦荡，遇事出于公心，凡事想着人民，这磁便无烦忧，使心理保持平衡，有利健康。良好的心理状态，能促进人体内分泌更多有益的激素、酶类和乙酰胆碱等，这些物质能把血液的流量、神经细胞的兴奋调节到最佳状态，从而增强机体的抗病力。促进人们健康长寿。 但是，有悖于社会道德准则的人，其胡作非为必然导致紧张、恐惧、内疚等种种心态。 食不香、睡不安。惶惶不可终日。这种精神负担，必然引起神经中枢，内分泌系统的功能失调，干扰其各种器官组织的正常生理代谢过程，削弱其免疫系统的防御能力，最终在恶劣心境的重压和各种心身疾病的折磨下，或早袁，或丧生。 （4）社会健康；社会健康是个体健康的一个方面,是有关个体如何与别人相处,别人又是如何对他与做出反应以及他与社会制度和社会习俗是如何相互作用的。 （5）家庭健康。因为健康家庭情绪和家庭氛围，经常处于和谐、轻松和欢愉的状态。人们在这种精神环境中生活，如同生活在温暖、舒适的怀抱里，对身心健康十分有益。一位著名的医生这样说：“一个不大健康的人，如果长期生活在一个‘健康家庭’里，他(她)的健康状况可望逐步改善。相反，一个健康者若长期生活在一个不健康的家庭里，则他(她)的健康状况会每况愈下，甚至会导致多种疾病。”健康家庭是一个综合指标，它不仅包括每个家庭成员的身心健康水平和疾病状况，还包括家庭结构是否完整、家庭成员的相互关系如何、家庭成员的生活习惯与嗜好、家庭卫生和营养状况、锻炼情况以及家庭的医药卫生知识和文化知识总体水平等等。主要包括家庭结构：家庭成员及邻里关系；家庭生活习惯；家庭休闲生活；家庭卫生及周围环境状况；家庭成员健身情况；家庭成员营养状况家庭卫生知识文化水平；家庭疾病及心理健康状况健康的标准 世界卫生组织根据现代人和社会发展的需要，特制定了健康的十条标准，它们是： 1.充沛的精力，能从容不迫的担负日常生活和繁重的工作而不感到过分紧张和疲劳。 2.处世乐观，态度积极，乐于承担责任，事无大小，不挑剔。 3.善于休息，睡眠好。 4.应变能力强，能适应外界环境中的各种变化。 5.能够抵御一般感冒和传染病。 6.体重适当，身体匀称，站立时头、肩位置协调。 7.眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不发炎。 8.牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈颜色正常，无出血现象。 9.头发有光泽，无头屑。 10.肌肉丰满，皮肤有弹性。亚健康 概念：介于健康与疾病之间，机体处于虽无疾病但并不健康的非病非健康状态 。 亚健康现象：“六高一低”的倾向，即存在着接近疾病临床水平的高负荷、高血压、高血脂、高血糖、高血粘、高体重以及免疫功能偏低；或存在一多和三减：一多为多疲劳；三减为活力减退、反应能力减退和适应能力减退。 亚健康的常见症状—动脉硬化、肿瘤、糖尿病 亚健康发生的原因： 1.内因—遗传基因，占20%； 2.外因—环境因素，占80% 。 内因和外因相互作用的结果。 亚健康状态——动脉硬化、肿瘤、糖尿病等其实都是生活方式病。 亚健康的预防 “四级预防”模式 初始预防；治理大气、杜绝毒品、改造饮水、宽松人文环境、干预社会行为 一级预防；包括避免危险因素、提高抗病力、控制吸烟、体育锻炼、疫苗接种、合理营养和健康的性生活； 二级预防；为早期发现、及时治疗和防止传播 三级预防。是开展康复治疗，减轻残疾、缓解病痛和延长生命。即通过计划、实施、评价、持续性的程序操作，有效控制健康决定因素和改善健康的过程。 治疗亚健康状态首先要寻找原因。工作压力过大可作适当减轻或转移，期望值过高未能达标应该及时纠偏调整，改变居住、工作和学习环境以降低不良刺激的程度，平时注意劳逸结合，保持良好情绪。一旦步入亚健康状态，且症状严重可以求医进行药物治疗，必要时可以进行心理咨询活动。对于亚健康状态，强调预防为主，积极参加健康锻炼确是诊治亚健康、提高机体良好适应能力的一帖良方。二、健康四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡 1.健康第一大基石—合理膳食十个字：“一二三四五”“红黄绿白黑” “一”——每天一袋牛奶：牛奶含蛋氨酸丰富，牛奶中维生素Ａ、Ｄ、Ｃ、Ｅ的含量也较丰富，还含有钙、磷及少量的铁、碘、锰等。其中钙的含量尤其丰富，是大米的１０１倍，瘦牛肉的７５倍，瘦猪肉的１１０倍，且极易吸收因而是儿童、孕妇、乳母和老年人补钙的好来源。 “二”——每天250克碳水化合物：碳水化合物，亦称糖类，是人体热能最主要的来源。它在人体内消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收利用。葡萄糖能够迅速被氧化并提供(释放)能量。每克碳水化合物在人体内氧化燃烧可放出4千卡热能。我国以淀粉类食物为主食，人体内总热能的60—70%来自食物中的糖类，主要是由大米、面粉、玉米、小米等含有淀粉的食品供给的。这些碳水化合物是构成机体的成分并在多种生命过程中起重要作用。 “三”——每天保证三份高蛋白：人不能光吃素，也不能光吃肉。蛋白不能太多也不能太少，三份至四份就好，不多不少。一份就是一两瘦肉或者一个鸡蛋，或者二者豆腐，或者二两鱼虾，或者二两鸡和鸭，或者半两黄豆。一天三份，比如说我今天早上吃了一个荷包蛋，中午我准备吃一个肉片苦瓜，晚上吃二两豆泡或二两鱼，这一天三份至四份蛋白不多也不少。蛋白过多，死得越快，为什么？很多氨基酸，从尿里排出影响肾脏消化不良造成肠道毒至素太多。蛋白太少也不行，海灯法师是营养不良的神经综合症，后来我们给他静脉点氨基酸，治好出院后他辟谷，不吃不喝，营养就不良，结果死了。 “四”——饮食保健四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱 “五”——每天保证500克蔬菜和水果 “红”——西红柿、红葡萄酒和红辣椒 “黄”——红黄色蔬菜，补充维生素A “绿”——绿茶减少老年化，越喝越年轻 “白”——燕麦粉、燕麦片降胆固醇 “黑”——黑木耳可降血粘度 标准体重的计算方法： 身高（厘米）-110=体重（公斤）如果体重指数【BMI＝体重（千克）÷身高（米）的平方】大于等于24为超重，大于等于28为肥胖。 2、健康第二大基石：适量运动 “阳光、空气、水和运动是生命和健康的源泉”。 走路是世界上最好的运动。 怎么步行最好呢？三个字：三、五、七。 “三”—一次三公里三十分钟以上； “五”－一个礼拜最少运动五次； “七” －运动强度：年龄加心跳等于170 3、健康第三大基石：戒烟限酒 4、健康第四大基石：心理平衡 心理平衡是健康的“金钥匙” “情绪”造成了太多的意外 良好的心理状态是最好的抗癌良药 保持心态平衡 牢记“三个快乐”——助人为乐、知足常乐、自得其乐 消除心理疲劳 １.健康的开怀大笑是消除疲劳的最好方法； ２.沉默有助于降压，在没必要说话时最好保持沉默； ３.放慢生活节奏，有助于舒缓紧张压力； ４.冷静地处理各种复杂问题，做错了事，不要耿耿于怀，其实谁都有可能犯错误； ５.不要害怕承认自己的能力有限，学会在适当的时候说“不”； ６.对待未来要相信“车到山前必有路”。 三、四句话概括健康：一个中心，二个基本点，三大作风，八项注意 一个中心—以健康为中心。 两个基本点—第一是糊涂一点，小事糊涂，大事 清楚；第二是潇洒一点。 三大作风—助人为乐，知足长乐，自得其乐。 八项注意—四大基石，四个最好。四大基石：合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡。 四个最好：最好的医生是自己，最好的药物是时间，最好的心情是宁静，最好的运动是步行

紧急勘察HPV事故现场——它并非一切罪恶的根源，不是说有它存在就一定会制造疾病，它只是提供了一种患病的可能，我们可以在它的提醒下，扼杀病痛于摇篮中。 下面让我们勘察一下这种病毒造成的宫颈事故，以便我们绕道而行，拒绝它的来袭。 都以为宫颈癌防不胜防，癌细胞可以肆意妄为。但现在上帝恩赐世人，我们得到超级的利好消息：宫颈癌致癌病毒已经被发现，预防宫颈癌已成为可能。 根据医学专家的长期观察，一个新的名字出现在显微镜下：人乳头瘤病毒（HPV）。99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV，而HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌。除此之外，98%以上的宫颈疾病患者体内也存在HPV.也就是说，通过HPV筛查，我们可以准确得知自己的患病可能，把心放宽，或者及早发现及早治疗——从HPV感染发生病变到发展成宫颈癌，中间有10年时间，足够我们小心布防，拯救自己。最隐身的事故：尖锐湿疣感染HPV病毒之后有3周至6个月的潜伏期，病人通常没有任何不舒服的感觉。病变时会在生殖器部位长出大小不等的乳头状、菜花状的赘生物，淡红或深褐色，不痒不痛。 感染症状：由于尖锐湿疣发生在宫颈部位，病人自己看不到，所以无法觉察。只有随着感染时间的增加，出现白带增多、分泌物有异味、欢爱后出血等情况，才会被发觉。 临场办公：HPV病毒多数是通过性生活传播的，通常没有症状。18～28岁、性生活活跃的女性感染率最高。感染了这种病毒后，如果发生了宫颈部位的尖锐湿疣不算最糟糕的事情，医生们称这种情况为“亚型感染”，可以采用药物、激光等方法治疗。与宫颈癌的关系：因为尖锐湿疣不会使细胞发生癌变，不会导致宫颈癌。 最不爽的事故：宫颈炎 HPV感染与宫颈炎的发生有密切关系，日常生活中的不慎感染均可造成宫颈炎。 感染症状：白带增多，多呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色呈脓性，当炎症扩散到盆腔时，就会感到腰骶部疼痛、盆腔下坠痛。急性宫颈炎还有尿频、尿急、性交痛的情况，让人感觉极为不爽。 临场办公：注意你的日常生活。HPV感染除了性行为是主要传播途径以外，还可通过间接接触感染。如果在日常生活中接触了带有HPV病毒的浴巾、浴缸、坐便器等物品，并将病毒带入生殖器等黏膜部位，感染就有可能发生。另外因为处于HPV潜伏期的病人没有不适的感觉，感染者未被发现而成为带菌者，通过各种途径感染给他人。 与宫颈癌的关系：长期慢性的宫颈炎症刺激可能导致宫颈癌的发生。 最不堪的事故：宫颈糜烂 HPV病毒也可引起宫颈糜烂。医生常根据糜烂面将其分为轻、中、重三类。凡糜烂面积占子宫颈总面积1/3者为轻度宫颈糜烂；1/2者为中度；超过1/2以上者为重度。 感染症状：白带增多，常呈脓性，可能同时有下腹部及腰骶部坠痛、膀胱感到刺激的症状。典型的病人在性生活后流鲜血状的分泌物，让人感觉怪可怕的。 临场办公：可以采用激光等方法清除宫颈糜烂面，新的创面长出来后，经过检测看HPV病毒是否消失。一般情况下，相应的治疗和人体自身的免疫反应有可能把病毒清除。与宫颈癌的关系：如果病毒不能被清除而在身体里存活下来，则变成持续性感染，就会引起宫颈癌变，但只有10％～15％的女性存在这种风险。 最紧张的事故：宫颈癌 99.8%的宫颈癌患者中可以检测到HPV，HPV感染是一种重要警示。 感染症状：性交后出血、阴道不正常的出血，以及恶臭的阴道分泌物。如果子宫颈癌侵犯到子宫旁临近的正常组织和骨盆腔壁的神经时，则会有坐骨神经痛、下腹疼痛，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，会出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 临场办公：医生常用的对策是“治病即治毒”，通过治疗HPV感染引起的宫颈病变，清除病毒。宫颈在HPV感染后发生病变，发展成为宫颈癌医.学教育网一般要经过10 年左右的时间，因此治疗HPV感染有足够的时间，关键是重视这种病毒感染。如果在病变早期就发现和治疗，治愈率几乎是100%. 妇科医生提醒以下女性定期进行HPV筛查 HPV感染多数是通过性生活传播的。不论男女均有机会感染HPV，男性感染后以“疣”类性病为主。而女性感染这种病毒后，最坏的结果却可能导致宫颈癌。 早熟型女性：过早地开始了性生活的女孩通常于生理上也表现为性器官的早熟，这样无形中增加了患病的概率。 享情型女性：这类女性对性生活有着无休无止的美好追求，这样就更应该懂得保养和保护自己的私密部位不受疾病袭击。 开放型女性：如果你的性伴侣超过1个，那你就更应该知医学i教育]网道你所面临的危险，除了你自己要每年做HPV筛查，你还必须确认你的所有性伴侣没有HPV感染的情况。 忍让型女性：这类女性的伴侣有其他性伴侣，这显然是件很棘手的事情。除非你永远不和他做爱，否则就要督促自我和爱人及时进行HPV筛查。 自我型女性：比较自我的女人有时会难以改掉生活中的恶习，比如吸烟、喝酒、夜生活，这样将导致免疫力的下降，最终增加患病的几率。定期检查起码可以做到自我保护。HPV筛查体验发布 对于女性而言，进行妇科检查比做美容和健身都更重要。因为使用方法和工具不同，检查费用大约是一百元到几百元。

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型。宫颈妊娠占妊娠数的1：1000- 95000，在异位妊娠中发生率<1% j。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。1 病因宫颈妊娠发病的原因尚不清楚，可能与以下因素有关：(1)受精卵运行过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩。(2)宫腔炎症、刮宫、引产或剖宫产引起的内膜面瘢痕或粘连。(3)子宫发育不良、畸形，子宫肌瘤引起宫腔形状改变。(4)助孕技术的应用，IVF—ET(体外受精与胚胎移植)的妇女，宫颈妊娠发病率升高 。2 临床表现与诊断2．1 临床表现(1)停经。(2)早期无痛性阴道流血，出血时间在停经5～12周，多见于6～8周。(3)轻微下腹坠痛。(4)刮宫时出血凶猛，不可控制，休克或死亡。(5)有人流、剖宫术史，IVF(体外受精)史等。2．2 阴道检查(1)宫颈大于宫体，宫颈管及宫颈外口明显扩张，增大的宫颈与正常大或稍大的宫体呈葫芦形。(2)宫颈管内可扪及胚胎或胎盘组织。(3)宫颈内口关闭。2．3 病理学诊断标准(1)胎盘附着部位必须找到宫颈腺体。(2)胎盘组织紧密附着宫颈。(3)胎盘位于子宫血管进入宫颈处以下，或在子宫前后腹膜反折水平以下。(4)官腔内无孕囊。2．4 B超检查随着B超的普遍应用，宫颈妊娠的早期诊断成为可能。B超可直接显示子宫及附件，清楚地辨别宫内、外妊娠，并可根据各种异位妊娠的解剖特点对异位妊娠的部位做出迅速、正确的诊断。宫颈妊娠的图像表现：(1)子宫正常大小或轻度增大，宫内无妊娠囊显示。孕囊位于以子宫动脉交叉为标记的宫颈内口以下。(2)宫颈膨大，整个子宫呈“葫芦”状，宫颈内口关闭，在宫颈纵切或横切图上可见妊娠囊或紊乱回声团块。(3)膀胱位置明显上移。(4)宫颈妊娠与其他异位妊娠的声像鉴别：妊娠囊与假妊娠囊。异位妊娠时，约20%病例子宫内显示“假妊娠囊”的无回声区，它与正常妊娠囊的区别之一是该“假妊娠囊”呈单环状暗区，而妊娠囊则为双环状之双重蜕膜暗区。区别之二是假妊娠囊来自伴有血液的蜕膜反应或蜕膜管型，故集中于子宫腔中央，声像图表现为子宫内正中的对称妊娠囊，而植入子宫壁的正常早期妊娠囊(5-6周)不在子宫腔中央。2．5 血pHCG检测宫颈妊娠血pHCG水平高低不一，约为10 ～105u／L，与孕龄及胚胎是否存活有关。宫内妊娠48h血 HCG升高>60% ，倍增时间为1．7～2．0d。宫颈血运差，宫颈妊娠48h血~-HCG滴度升高<50%。3 鉴别诊断子宫颈妊娠需与以下疾病鉴别：(1)难免或不全流产：宫颈内口已张开。(2)妊娠合并宫颈癌。(3)前置胎盘：胎盘多附着在宫颈内口以上，宫颈外口不张开，出血多发生在孕中期。(4)子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤：无停经史，尿HCG阴性。(5)滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤。(6)剖宫产横切口子宫峡部瘢痕妊娠，刮宫时出血不止。(7)子宫动静脉瘘合并妊娠，刮官时出血不止。4 治疗因为pHCG检测和超声的应用，加之医生的警惕性增高，提高了宫颈妊娠的早期诊断、早期治疗率，大大减少了子宫切除的结局。4．1 甲氨蝶呤(MrX)保守治疗4．1．1 药物治疗的适应证 (1)妊娠<12周，阴道出血少，年轻或有生育要求。(2)妊娠<8周，不论是否要求生育，均可局部注射。(3)妊娠8～l2周，胎盘可植入宫颈肌壁问，可先药物治疗，然后刮宫，因药物治疗后胚胎死亡，绒毛或胎盘变性、血窦梗塞，刮宫时一般出血不多。药物治疗过程中及治疗后，如无活动性出血，可不予刮宫，耐心等待，尽量让孕产物自然排出，宫颈内孕产物可予治疗后9周完全消失。但切记保守治疗也需备血，严密观察。MTX保守治疗成功的决定因素与孕周、血pHCG水平有关。Hang等l J和Bai等l J分别总结了32例、48例MTX保守失败的病例，指出血8一HOG>~ 10 U／L，孕周≥ 9周，胎芽>10ram，胎心出现，是MTX保守治疗失败的原因。4．1．2 MTX的给药途径 (1)全身用药：静脉，0．5～1．0mg／kg，计算MTX 总量，隔日用药，4次；交错隔日，0．1mg／kg，甲酰四氢叶酸钙(CVF)肌注解救，4次。Gianet—to-Berruti等_5 J报道，32岁妇女妊娠7周大出血，B超诊断宫颈妊娠，用全身的MTX+CVF系统治疗后，官颈妊娠消除，9个月后再次正常妊娠，足月阴道分娩。(2)全身用药：肌注，MTX 50rng／m2。(3)超声引导下的羊膜囊内注射：穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，抽空囊内液，注入药物。Celik等l1 J报道1例36岁，妊2产2，宫颈妊娠，停经7周，妊娠囊似5周大小，在B超指导下穿刺，羊膜囊中注入MTX50rag，35d血~-HCG持续下降，保守治疗成功。另有Jeong等_6』报道1例宫颈妊娠具有3个孕囊，同时1个孕囊中可见胎心，在单次肌肉注射MTX失败后，采用阴道B超指导下的MTX羊膜腔注射，保守治疗成功。4．2 保守性手术治疗对妊娠<L2< SPAN>周，因滋养细胞尚未深浸宫颈壁，病情稳定，可行保守手术治疗，包括髂内动脉及子宫动脉结扎术或栓塞术，宫颈妊娠钳刮术或宫腔镜下胎块切除、刮宫术，宫颈环扎术，气囊压迫术等。近年来，以上的方法一般联合应用较多，效果也较满意。Gui等l7』报道1例宫颈妊娠8周的妇女。孕妇37岁，因阴道不规则出血，故行子宫动脉栓塞，控制住出血后，用MTX保守治疗，血~-HCG持续下降，胎儿死亡。20d后第二次子宫动脉栓塞行刮宫术顺利。Sherer等_8 J报道1例B超诊断的宫颈妊娠，先行双侧子宫动脉栓塞后，用大剂量MTX+CVF治疗，尽管血~-HCG持续下降，但仍有活动性阴道出血，于是又用Foley尿管气囊局部压迫止血，保守治疗成功，8周后恢复正常月经。Suzumofi等l9 报道1例宫颈妊娠ll周的妇女。孕妇33岁，在MTX治疗失败后，即行子宫动脉下行支结扎术和宫颈环扎术，仍有不规则出血，又行单侧髂内动脉栓塞术，治疗成功。2年半后正常受孕，阴道分娩一健康婴儿。Lin等l10j报道3例宫颈妊娠的妇女，孕周分别为6、7、9周，在腹腔镜下行双侧子宫动脉结扎术后，B超指导下羊膜腔内注射MTX，血~-HCG 7周后正常，11周后恢复正常月经，另一妇女恢复正常月经后3个月正常妊娠。4．3 根治性治疗对已有子女，年龄偏大，宫颈妊娠时问较长，出血风险大或已发生大出血休克，为抢救患者生命时，可采用子宫切除术。在保守治疗病人中，需严密观察病情，备血及作好手术准备，一旦发生大出血，立即行全子宫切除术。总之，宫颈妊娠应早诊断、早治疗。处理时必须有充分的准备和周密的计划，由有经验的术者执行手术为妥，可减少子宫切除和膀胱的损伤，术后给予抗生素，以防感染。

紧急避孕是指在觉察到避孕方法失误或无防护措施的性交后一定的时间内,采用服药或放置宫内节育器等,以避免非意愿妊娠发生的一类补救性避孕措施。1 目前常用的方法1·1 带铜宫内节育器(IUD) 在无防护措施的性交后5天之内,放入带铜IUD,失败率约为0·1%。1·2 激素类药物1·2·1 米非司酮 性交后5日(120小时)内口服1片(10mg或25mg),失败率约为1%。1·2·2 左炔诺孕酮 性交后72小时内口服1片(0·75mg),12小时后重复1次,或者一次性口服1·5mg,失败率约为2%。1·2·3 雌孕激素复合剂(Yuzpe法) 性交后72小时内口服乙炔雌二醇0·1mg和炔诺孕酮1mg(或左炔诺孕酮0·5mg),12小时后重复1次,失败率约为2%~3%。国内无此类现成的药品生产和供应,可用复方炔诺孕酮短效口服避孕药(每片含炔诺孕酮0·3mg,乙炔雌二醇0·03mg)或复方左炔诺孕酮短效口服避孕药(每片含左炔诺孕酮0·15mg,乙炔雌二醇0·03mg)来替代,在性交后72小时内口服4片,12小时再服4片。2 主要优点与不足紧急避孕方法为无避孕,或者避孕措施失误而又不愿意生育的妇女,或无稳定避孕措施遭受性暴力伤害的女性提供了重要的避孕补救方法,可以降低人工流产率,保护妇女身心健康。不同的紧急避孕方法,有其不同的优点与不足。2·1 带铜IUD 是至今失败率最低的一种紧急避孕方法。无防护措施性交至IUD置入的间隔长,有120小时。这种方法适合于不能服用激素类紧急避孕药的妇女。带铜IUD紧急避孕的另一大优点是对紧急避孕后的性交同样有避孕作用,因此在紧急避孕后还能作为常规避孕继续使用,特别适合于那些希望长期避孕,而且无放置IUD禁忌证的妇女。但是,IUD放置前必须进行妇科检查和阴道清洁度检查(包括滴虫、霉菌等),并要除外不能放置IUD的生殖道感染盆腔炎。放置方法按照节育手术操作常规。IUD紧急避孕不适用于青春期少女和STDS高危人群,对未产妇慎用。2·2 激素类药物 不需手术,方便,保密性强,适用范围较广。不足之处是失败率比带铜IUD要高一些,但至今尚无紧急避孕失败后这些药物对胚胎有不利影响的证据;无防护措施性交至药物服用的间隔较短,仅72小时(米非司酮为120小时);对服用紧急避孕药后的性交无避孕的保护作用。3 常见不良反应3·1 带铜IUD3·1·1 痛性痉挛和疼痛 带铜IUD用于紧急避孕置入后,24~48小时可能出现痛性痉挛或疼痛,对未产妇尤为明显。必要时可服用止痛剂,如阿司匹林、异丁苯丙酸或对乙酰氨基酚(扑热息痛)。3·1·2 点滴出血和阴道排液 带铜IUD置入后,可发生点滴出血,但持续时间不长;开始几周可能阴道排液增加,这是正常现象。如果排液量多、有异味或伴下腹疼痛和(或)发热,应立即就诊。3·1·3 月经量多、经期延长、周期缩短 常发生在放置后最初几个月内。虽然有些会趋于好转,但通常需就诊。保守疗法无效时,可取出,更换避孕方法。3·2 激素类药物3·2·1 恶心 采用Yuzpe法进行紧急避孕的妇女,恶心发生率最高,约为50%;左炔诺孕酮次之,约20%;米非司酮最低,为6%~7%。恶心持续时间一般不超过24小时。3·2·2 呕吐 采用Yuzpe法进行紧急避孕的妇女约有20%发生呕吐;左炔诺酮约5%;米非司酮约1%。通常认为,与食物同时服用或睡觉前服药可以减少恶心、呕吐的发生率,但无确切的临床资料。如果在服用紧急避孕药后2小时内呕吐,应尽快补服1次。3·2·3 不规则子宫出血 部分妇女用药后会有点滴出血,一般无需处理,但要让用药者了解此种情况,做好用药前后的咨询、宣教。3·2·4 月经改变 多数妇女月经会按时来潮,也有部分妇女月经提前或延迟。如果月经延迟1周,应做尿妊娠试验,以明确是否是紧急避孕失败。世界卫生组织(WHO)大规模临床试验结果显示,雌-孕激素复合剂(Yuzpe法)与单纯孕激素紧急避孕对月经的影响基本相同:月经在预期时间前后3日内来潮者占61%;月经提前3日以上者占11%;月经延迟4~7日者占15%,延迟8日以上者占13%。服用米非司酮紧急避孕,月经延迟的发生率还要高一些。服用紧急避孕药后月经延迟比提前更为多见,主要是紧急避孕药物影响排卵的缘故。3·2·5 其他 乳房胀痛、头痛、头晕、乏力等,这些症状一般较轻微,持续时间不超过24小时。4 需要报告的情况及注意事项4·1 带铜IUD4·1·1 妊娠和异位妊娠 带铜IUD用于紧急避孕的失败率极低,仅0·1%。在妊娠诊断中要注意鉴别是否异位妊娠。通常紧急避孕不会增加异位妊娠发生的危险。紧急避孕失败者中异位妊娠的发生率,尚无确切的资料。带铜IUD紧急避孕失败者,需终止妊娠。一旦确诊妊娠,需要报告。报告内容主要是:①未防护措施性交发生的次数和时间;②放置带铜IUD的品种、放置时间;③放置后不良反应及其发生时间,有无处理,处理的结果;④妊娠诊断情况,包括确诊妊娠的时间、方法,是否可能在采用紧急避孕前已妊娠,是否异位妊娠,以及终止妊娠的情况等。4·1·2 盆腔炎和其他不良事件 放置带铜IUD后发热和(或)寒战,下腹疼痛或触痛,脓性阴道排液,异常出血、量多,或感觉到有IUD尾丝的存在等,提示有盆腔炎或其他并发症的可能,需就诊,并需报告(报告内容详见本专题中“宫内节育器”一文)。带铜IUD紧急避孕避免失败和罕见不良反应的注意事项:掌握适应证和禁忌证,即带铜IUD紧急避孕最适合于性关系稳定、愿意以IUD作为长期避孕措施,以及符合常规IUD使用筛选标准的妇女,放置时距无防护措施性交的120小时内。放置IUD前要进行检查,以排除妊娠、盆腔炎症性疾病、生殖道感染和STDS。很多无防护措施性交后需紧急避孕的妇女,STDS感染的危险性较大(如有2个或2个以上性伙伴),这种情况下,不宜使用IUD。4·2 激素类药物4·2·1 妊娠和异位妊娠 激素类紧急避孕药的失败率高于带铜IUD,为1%~3%。虽然紧急避孕药物同样不会增加异位妊娠发生的危险,在妊娠诊断中仍要注意鉴别异位妊娠。一旦确诊妊娠,需要报告。报告内容主要是:①无防护措施性交发生的次数和时间;②服用紧急避孕药的品名;③实际服用方法与常规服用方法有无差异(包括剂量、服药时间、次数、两次服药的间隔等);④服药后不良反应(有无呕吐等)及其发生时间;⑤妊娠诊断情况包括:确诊妊娠的时间、方法,是否可能在服用紧急避孕药前已妊娠,是否异位妊娠;⑥妊娠处理的情况和结果,包括终止妊娠的情况或者继续妊娠分娩的结果(正常或出生缺陷)。4·2·2 剧烈呕吐 服用紧急避孕药后2小时内呕吐,应重服紧急避孕药;如发生数次呕吐,应采用阴道内给药的方式。已有研究显示,口服激素制剂能通过阴道粘膜被吸收。采用阴道内给药,需要报告。报告内容主要是:①服药后呕吐发生情况;②阴道给药的品名、剂量、给药时间、两次给药的间隔等;③给药后避孕是否失败;如果失败,妊娠的情况及其结果(详见“妊娠和异位妊娠”)。激素类药物紧急避孕避免失败和不良反应的注意事项:①无防护措施的性交后,服药时间越早,防止非意愿妊娠的效果越好。②紧急避孕药只能对前一次性交的一定时间内有事后避孕作用,对超过一定的时间或服药后无防护措施的性交无避孕作用。③已经妊娠的妇女不能用紧急避孕药,因紧急避孕药对已确立的妊娠没有流产作用。④与常规口服避孕药有相互影响的药物(如利福平、某些抗惊厥药等)可能降低Yuzpe法和单纯孕激素紧急避孕药的效果。如果妇女服用这些药物进行紧急避孕,可在常规两次服药的某一次中加大剂量,或额外加服1次。⑤为减少恶心、呕吐,尽可能用米非司酮或左炔诺孕酮制剂替代Yuzpe法中的雌、孕激素制剂。也可在首次服雌、孕激素制剂前1小时,美可洛嗪50mg单次口服,作为预防。国外资料,可减少30%恶心和60%呕吐的发生几率。5 处 理5·1 带铜宫内节育器 带铜宫内节育器不良反应(如感染、月经改变、盆腔炎、妊娠和异位妊娠等)的处理,详见本专题“宫内节育器”的不良事件及其防治一文。5·2 激素类药物 服用紧急避孕激素类药物,因用药剂量不大,且为1~2次的短期服药,发生的不良反应,如恶心、呕吐、月经改变等,均不严重,持续时间也短,通常无需处理。剧烈呕吐者,可用胃复安(甲氧氯普安)5~10mg口服,对症处理。同时,将紧急避孕药采取阴道内给药的方式。服用紧急避孕激素类药物失败而妊娠者,可尊重妇女本人意愿,终止妊娠或继续妊娠。现有的资料提示,即使在妊娠早期误服了紧急避孕药,对孕妇和胎儿并无损害。服用紧急避孕药后失败的妇女,可以选择继续妊娠。服用紧急避孕激素类药物发生异位妊娠者,按异位妊娠处理。本文系安洪宾医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医患沟通“七不足”近年来，医患关系紧张，医疗纠纷不断。原因是多方面的，其中医患沟通不够、不充分是重要因素。 一是医生对沟通不积极 一边是社会各界对医患沟通的期待，一边是医生态度的不积极，两者之间形成明显的落差，这是不应该的。虽然医患沟通存在这样或那样的困难，但是医生一定要重视医患沟通，提高医患沟通的积极性，把医患沟通作为自己重要的工作来做。 二是患者对沟通不理解 一谈起医患沟通，患者总是有误解，认为医患沟通是医生在开脱责任，在糊弄患者，这是不对的。医生与患者沟通的目的，就是达到相互理解，相互支持，减少不必要的误解，构建和谐的医患关系，减少不必要的纠纷。患者应理解医生的良苦用心。 三是医患沟通缺乏制度保证 现在的医患沟通，都是处于摸索状态和实验状态，没有制度来规定，也没有制度来约束。缺乏制度的保证，很难让沟通发挥作用，也容易使沟通流于形式，难以引起大家的重视，也难以调动医患的积极性，因此应该通过制定一套完整的制度来规范与约束。 四是医患沟通形式单一 很多人认为医患沟通，就是医生与患者说说话、谈谈心而已，这有失偏颇。医患沟通需要谈心交流，但形式不能局限于此，可以通过电话致以问候，可以通过友好的举动，让患者产生好感，也可以通过患者出院后的回访等方式进行，而不应该局限于某种单一形式。 五是医患沟通效率低 医患沟通应该讲究时效性、高效率性，这样才能有好的效果。但是现在的很多医患沟通，不能做到及时、有效，有的只不过是走过场、玩形式，很难提升沟通效率，结果也不尽如人意。必须提高沟通效率，让沟通每时每刻进行。 六是沟通效果难以保证 一些医生不愿意去沟通，有一个重要的因素，就是患者要求太高，期望值太大，自己去沟通的效果难以预料，更难以保证，有时沟通效果甚至适得其反，所以不想去沟通。因此，必须提高沟通的质量与效果。 七是医院领导不重视 对于医患沟通，不仅医生没有重视，医院的领导也没有引起重视，总是在出了问题后，再去想办法沟通和“补救”。应该把沟通融于平时医疗过程的每一个环节，时时沟通，处处沟通，实现无障碍沟通。 一句话，医患沟通很重要，但是不能只挂在口头上，更重要的是心灵与心灵的沟通，由此才能将沟通落到具体行动上，进而注意沟通的方法和效果，确保沟通的效果不打折扣。